Formulier eenmalige donatie

Hier kunt u uw gift eenvoudig regelen door een eenmalige machtiging aan te vragen.

Alle velden met een * zijn verplicht

Bedrag (minimaal € 5)*
Aanhef* De heerMevrouw
Voornaam
Achternaam*
Adres*
Woonplaats*
E-mail adres
Ja, ik ontvang graag een formulier t.b.v. een eenmalige machtiging om dit bedrag van mijn rekening af te schrijven* JaNee
Ja, ik wil de digitale nieuwsbrief ontvangen* JaNee