Formulier als bedrijf vriend worden

Vul het onderstaande formulier in om met uw bedrijf vriend te worden van Careyn Zorgfonds.

Let wel: de minimale jaarlijkse bijdrage is 250 euro.

Als u kiest voor automatische incasso, ontvangt u na het invullen van het digitale formulier een machtigingsformulier. De jaarlijkse bijdrage zal in juni worden geïnd.

Alle velden met een * zijn verplicht

    Betalingsvorm* Ja, mijn bedrijf word ook vriend van het Careyn Zorgfonds. Stuur mij jaarlijks een factuur.Ja, mijn bedrijf word ook vriend van het Careyn Zorgfonds. Stuur mij het machtigingsformulier, zodat ik Careyn Zorgfonds kan machtigen, tot wederopzegging, om jaarlijks het onderstaande bedrag automatisch van mijn bank- of girorekening af te schrijven.
    Bedrag* 250,-Hoger bedrag
    Indien hoger:
    Bedrijfsnaam*
    Aanhef* De heerMevrouw
    Voornaam
    Achternaam*
    Adres*
    Woonplaats*
    E-mail adres*
    Ja, ik wil de digitale nieuwsbrief ontvangen* JaNee